Hệ thống y tế và phát triển - Phần III

 
Việt Nam: Giá phải trả cho
một hệ mất chủ hướng

 
B.S. Bùi Mộng Hùng

 
Một thời, Việt Nam tự hào về nền y tế của mình. Một niềm tự hào có cơ sở. Chiến tranh khốc liệt. Nhưng hệ thống y tế không ngừng phát triển theo các phương châm khoa học, dân tộc, đại chúng. Nghiễm nhiên dưới bom đạn đào tạo nên một đội ngũ đông đảo thầy thuốc có khả năng, gây dựng được một mạng lưới y tế từ thành thị đến nông thôn hẻo lánh, đặt nặng phòng bệnh trong việc bảo vệ sức khoẻ cho toàn dân...

Những đầu tư cho đào tạo, giáo dục, khởi đầu từ những năm kháng chiến, cứ theo đà ấy mà phát triển sau 1954 đã góp phần tích cực trong công cuộc bảo vệ sức khoẻ nhân dân suốt những năm chiến tranh.

Cho đến nay, về một số chỉ tiêu về sức khoẻ Việt Nam đứng ngoại lệ: tỷ số tử vong 53/1000 trẻ sơ sinh trong năm 1992 chỉ bằng một nửa các nước cùng một mức thu nhập bình quân đầu người trong vùng Đông Nam Á.

Con số 166,7 trung tâm y tế (gồm cả bệnh viện đa khoa và chuyên khoa) cho 1 triệu dân cao hơn Indônêxia (32), Trung quốc (63), Thái Lan (141). Chỉ số 1 giường bệnh cho 389 người dân là cao nhất trong các nước đang phát triển: Trung quốc 1/465, Phi Luật Tân 1/647, Thái Lan 1/665, Ấn Độ 1/1489, Indônêxia 1/1743 (theo The World Bank, Việt Nam Transition to the Market, Việt Nam Chuyển tiếp qua Kinh tế Thị trường, 9. 1993, tr. 159 - 162).

Tới 1993 Việt Nam có 28.000 bác sĩ y khoa, bình quân 1/2439 người dân. Kém Trung quốc 1/1000, nhưng hơn đa số các nước trong vùng: Ấn Độ 1/2520, Sri Lanka 1/5520, Thái Lan 1/6290, Phi Luật Tân 1/6700, Inđônêxia 1/9460 (số liệu về các nước Đông Nam Á theo The World Bank, tư liệu đ.d. tr. 163).

Mặc dù nhiều chỉ số của hệ y tế Việt Nam rất khả quan, người làm trong ngành y lo lắng, không an tâm. Báo cáo chính trị tại hội nghị đại biểu toàn quốc Đảng cộng sản Việt Nam giữa nhiệm kỳ khóa VII tháng 1.94 nhận định: "... ngành y tế còn cần tiếp tục khắc phục nhiều biểu hiện xuống cấp, có mặt nghiêm trọng: y tế cơ sở yếu, nhiều bệnh viện yếu kém cả về cơ sở vật chất và tinh thần, thái độ phục vụ."
 

Nguồn gốc khủng hoảng hệ thống y tế

 
Nhiều yếu tố đã làm cho các vấn đề y tế trở nên gay gắt. Bị chảy máu chất xám nặng – một số lớn bác sĩ và nhân viên y tế lành nghề phải rời bỏ đất nước đi ra nước ngoài sau 1975 – nền y tế miền Nam bị xáo trộn chưa kịp hồi sức, Việt Nam lại bị lâm vào thế cô lập khi quân đội kéo vào Campuchia năm 1978. Khối Liên Xô và các nước xã hội chủ nghĩa Đông Âu vẫn tiếp tục chi viện, nhưng chủ yếu cho quốc phòng, công nghiệp... Còn viện trợ của Trung Quốc và đa phương, nguồn ngoại viện chính cho y tế, hầu như bị cắt hoàn toàn.

Rồi tới tấp lạm phát phi mã, kinh tế khốn đốn suốt những năm 80, nguồn chi cho khu vực xã hội nói chung, cho y tế nói riêng cạn kiệt. Ngân sách y tế trong nhiều năm rất eo hẹp. Năm 1990 tính gộp tiền chi của trung ương, tỉnh và huyện cho y tế khoảng 58 triệu $US, tính ra 5.664 đồng/đầu người tương đương với 0,83 $US, thấp nhất Đông Nam Á, thấp hơn cả Bangaladesh l,26 $US. Để so sánh: Trung quốc 2,88 $US, Phi Luật Tân 4,42, Inđônêxia 4,51 , Ấn Độ 5,04, Thái Lan 13,64. Tỷ lệ ngân sách y tế trong ngân sách quốc gia 3,3% ở Việt Nam cũng thấp nhất, Bangaladesh 4,5%, Trung quốc 4,2%, Phi Luật Tân 3,3%, Inđônêxia 3,8%, Ấn Độ 6,7%, Thái Lan 6,1%. Tỷ số so với tổng sản lượng trong nước là 0 8%, cao hơn Phi Luật Tân 0,6% và Bangaladesh 0,7%, bằng Trung quốc 0,8%, thấp hơn Inđônêxia 0,9%, Thái Lan 11%, Ấn Độ 1,6% (The World Bank tư liệu đ.d. tr.166-167). Mấy năm gần đây ngân sách y tế có tăng dần: 122 triệu $US năm 1992, 130 triệu năm 1993 tăng 6%, dự trù 170 triệu cho 1994, tăng 31% so với 1993.

Nhà nước không đủ sức bảo đảm nguyên tắc trị bệnh miễn phí cho mọi người. Từ 1989, bệnh viện được phép thu tiền viện phí, một số bác sĩ được quyền hành nghề tư ngoài giờ làm việc, các công ty xuất nhập khẩu y tế được phép chủ động xuất nhập khẩu dược liệu, thuốc men được bán tự do...

Những biện pháp chữa cháy, nhằm tháo gỡ gút mắt cấp thời, trước yêu cầu cấp bách của tình thế mới. Nhưng dường như chỉ được xem như biện pháp vá víu, miễn cưỡng. Không nhận định minh bạch hệ quả về mọi mặt của việc từ bỏ một nguyên tắc căn bản. Để có kế hoạch thích đáng kèm theo.

Thật ra, không phải đợi đi vào kinh tế thị trường mới thấy có gì không ổn trong hệ y tế Việt Nam. Yêu cầu của người dân trong hoà bình, trong điều kiện thị trường tự do chỉ khơi dậy những mâu thuẫn vốn đã tiềm tàng từ lâu.

Vì cái mô hình hệ thống y tế với một màng lưới đến tận nông thôn, lấy phòng bệnh làm phương châm chính – nhìn theo quan điểm một dân tộc mà đại đa số sinh sống ở nông thôn là rất đúng đắn – chất chứa mâu thuẫn gay gắt.

Y tế dự phòng là phải, nhưng nào vì thế mà tuyệt được bệnh tật. Trong chiến tranh người bệnh còn có thể cam chịu thiếu thốn, nhưng thời bình, yêu cầu có bệnh phải được nhanh chóng chẩn đoán chính xác, được thuốc thang đầy đủ, hoàn toàn là chính đáng. Ngân quỹ eo hẹp làm thế nào bảo đảm được một hệ y tế điều trị hiện đại và hữu hiệu song song với một hệ y tế dự phòng có phương tiện tìm hiểu, nhận định và hành động chống các bệnh xã hội ?

Làm thế nào để tài trợ một màng lưới y tế đến tận làng xã mà vẫn xây dựng nổi những trung tâm y học được trang thiết bị hiện đại và đầy đủ, hỗ trợ cho màng lưới trải rộng đó và làm cơ sở đào tạo sinh viên ?

Bài toán khó giải ấy chưa bao giờ được đặt ra rõ ràng ở nước ta. Chưa bao giờ nhận dạng và nêu rõ vấn đề với những câu thúc đặc thù trong mỗi tình thế, với các phương tiện rất eo hẹp mà ta có trong tay để đề ra phương thức đáp ứng hài hoà yêu cầu phòng bệnh và yêu cầu chữa bệnh, hai mặt y tế cần thiết như nhau và bổ sung cho nhau, nhưng không khỏi có nhiều mặt đối chọi nhau. Nước nghèo bao nhiêu mâu thuẫn lại gay gắt thêm bấy nhiêu.

Thay vì nhìn thẳng vào vấn đề, chỉ thấy khẳng định và khẩu hiệu. Có bao giờ khẩu hiệu – hay thần chú thì cũng rứa – mà giải được những vấn đề thực tế đặt ra cho xã hội như vấn đề sức khoẻ nhân dân ! Thiếu cái nhìn tổng hợp, việc làm trên thực tế lúc thì thiên về mặt này, khi lại ngả qua mặt kia.

Một thời nặng giáo điều, cứ như là đã phòng ngừa thì không còn bệnh tật mà chữa nữa. Hệ điều trị thiếu phương tiện, thiếu thuốc men, thiếu tất cả. Người thầy thuốc đau đớn mà đón nhận những trường hợp cấp cứu đến chậm, vì bị trạm y tế cấp phường, cấp xã không đủ chuyên môn giữ lại, mất đi cho bệnh nhân những giờ phút quyết định tính mệnh.

Ngược lại hiện nay, trên nguyên tắc vẫn đặt trọng tâm cho y tế cộng đồng, nghĩa là đặc biệt chú trọng đến phòng bệnh. Nhưng cứ nhìn vào ngân sách mà xem, xét lên cho đến 1984 rõ là xu hướng thiên nặng về điều trị. Từ 1988 tới nay tỷ lệ chi cho dự phòng chỉ bằng 1/4 hay 1/5 kinh phí điều trị (The World Bank, tài liệu đ.d. tr. 168).

Ngành y tế Việt Nam vì thế cứ như phải sống trong một trạng thái tinh thần phân lập (schizophrène), việc làm chẳng đi đôi với nguyên tắc. Chả trách cả y tế dự phòng lẫn y tế điều trị đều dơi chẳng ra dơi, chuột không ra chuột.
  

Y tế dự phòng, ưu tiên trên giấy tờ : sở trường và sở đoản...

 
Y tế dự phòng chứng tỏ những mặt đặc biệt mạnh. Thực hiện được những chương trình rộng lớn khắp nước, đạt những chỉ số cao khác thường.

Như phong trào tiêm chủng mở rộng cho trẻ con, chích ngừa được trên 80% đối tượng.

Như chương trình phòng chống bệnh bướu cổ, do thiếu iốt trong thức ăn làm cho người bệnh thiếu sức lao động, trẻ con thành ngớ ngẩn không học hành được bình thường... Bệnh phổ biến ở miền núi, đe doạ bảy triệu người. Ở Đắc Lắc, Gia Lai, Kontum tỷ lệ người bướu cổ chiếm 40% dân số. Một số vùng như ở Easúp, Lắc, Đắc Rlấp thuộc Đắc Lắc, Chư Phả, Chư Prông thuộc Gia Lai tỷ lệ đó lên tới 70%.

Được các tổ chức quốc tế viện trợ cho chương trình, ngân sách nhà nước cấp cho các tỉnh miền núi hàng chục tỷ đồng mỗi năm để cung ứng muối iốt, phương tiện chủ lực phòng chống bướu cổ. Trong tổng số kinh phí 1,5 tỷ đồng cho chương trình ở Đắc Lắc muối iốt chiếm 1,2 tỷ.

Trên nguyên tắc đồng bào dân tộc thiểu số được cấp phát đầy đủ muối iốt từ nhiều năm nay. Tuy nhiên nhiều vùng tỷ lệ người mắc bệnh bướu cổ không giảm.

 
Và đó là mặt yếu của của hệ y tế dự phòng Việt Nam. Gần 85% trẻ em đã được tiêm ngừa lên sởi, ho gà, bạch hầu... Nhưng kiểm sát lại kết quả, tỷ số trẻ em mắc phải những bệnh ấy chẳng khá hơn gì các nước trong vùng như Ấn Độ Thái Lan, Myanmar, Inđônêxia, Bangaladesh... mà tỷ lệ tiêm chủng thấp hơn ta nhiều (The World Bank, tư liệu đ.d. tr. 162). Chẳng biết là vì báo cáo láo hay vì phương tiện máy lạnh bảo quản vácxin quá tồi. Hoặc là cả hai.

Về chương trình phòng chống bệnh bướu cổ, hàm lượng iốt trong muối giao về các tỉnh miền cao đạt tiêu chuẩn 240-350 micrôgam iốt/10 gam muối. Năm 1993, đầu năm Công ty thương mại tỉnh Đắc Lắc nhận về 1.776 tấn muối iốt, trong số đó phần 860 tấn để bán thì không bán ra được: đồng bào quen dùng muối bọt hạt mịn, không ai muốn mua muối iốt to hạt của Công ty muối III trung ương cung ứng. Phải bán cho lò muối tư nhân để họ nấu lại làm muối bọt, iốt bay mất. Còn 976 tấn cấp phát theo chính sách mỗi người 6 kg một năm thì phân phối ra hết. Nhưng nhiều nơi cấp một lần cho cả năm, mà chỉ sáu tháng là hàm lượng iốt trong muối đã giảm gần hết, mất tác dụng ngừa bệnh (Lao Động 31.l0.93).

Dường như những việc làm được là nhờ sức mạnh của cung cách phong trào. Ồ ạt, miễn sao đạt con số chỉ tiêu. Thiếu lưu tâm đến các khía cạnh kỹ thuật, đến các mặt tâm lý xã hội, đến phong tục tập quán.

 
Có lẽ cũng vì cung cách làm theo phong trào, bùng lên rồi lại lắng tắt đi, mà có những bệnh như sốt rét, cách đây 25 năm đã được coi như hoàn toàn loại trừ ở miền Bắc, ngăn chặn và loại trừ ở mức độ rộng lớn tại miền Nam sau 75, lại xuất hiện. Ở Sơn La, Lai Châu, Hoà Bình, Nghệ An, Ninh Thuận Khánh Hoà, Kon Tum, Quảng Trị, Quảng Nam, Lâm Đồng, Sông Bé... Hàng năm hàng triệu người mắc bệnh, 1.000 đến 3.000 người chết; riêng năm 1991 lên đến 4.000. Hoà bình trở lại, dân đồng bằng vốn chưa có miễn dịch sốt rét lên vùng nước độc làm ăn. Bị nhiễm, bệnh phát sốt rét ác tính, tử vong rất cao. Việc có thể dự đoán và chặn trước. Trong khi ấy chỉ phun DDT cho được khoảng 10-12% dân số trong vùng có sốt rét, chất lượng phun lại không bảo đảm.

Phải đợi kỳ họp quốc hội thứ 10 khoá VIII, đại biểu Vi Thị Tuyết huyện Quế Phong, Nghệ An, chất vấn bộ Y tế sao báo cáo năm 1990 đã cơ bản hoàn thành việc dập tắt dịch sốt rét mà năm 1991 tại xã chị có tới 400 người bị chết; phải đợi trước Hội nghị toàn quốc chống sốt rét đầu năm 1991, tổng bí thư Đỗ Mười lên tiếng yêu cầu ngành y tế phải chăm lo việc phòng chống sốt rét cho nhân dân như mọi công tác hàng đầu khác (Lao Động chủ nhật 5.l.92), lúc đó phòng chống sốt rét mới được thêm phương tiện. Và năm 1993 số vụ dịch sốt rét giảm 61,24%, mắc sốt rét nặng giảm 38,27% so với 1992.

Năm 1994, chương trình phòng chống sốt rét được nhà nước đầu tư 60 tỷ đồng, tuy nhiên còn có những băn khoăn lo ngại về một sự kiện đã từng xảy ra: một số tỉnh dùng ngân sách phòng chống sốt rét vào việc khác, đến khi có dịch không còn phương tiện dập dịch nữa (Lao Động 8.3.94).

 
Thiếu tính cách liên tục là bệnh chung cho các phòng trào sức khoẻ của ta. Chẳng riêng gì chương trình chống sốt rét để tan rã những thành quả khó khăn mới đạt được. Công tác chăm sóc bà mẹ có thai và trẻ em dưới 3 tuổi được dự án PAM-3844 được viện trợ 27 triệu $US kinh phí trong ba năm từ 1991, dự án vừa dứt là có ngay dấu hiệu lơi dần như đã thấy ở Hóc Môn (Sài Gòn Giải Phóng 18.3.94).

Các chương trình phòng chống ở Việt Nam còn thiếu phối hợp. Một chương trình hoạt động theo chiều dọc từ trên xuống, thường không biết đến nhau, và không liên quan đến màng lưới y tế cơ sở. Được phối hợp ở mọi cấp, từ trung ương cho đến tỉnh, huyện, xã thì có thể đỡ phí tổn điều hành hơn mà tác dụng lại nhân lên nhiều lần.

Việc phối hợp đó rất cần để giải quyết một vấn đề thiết yếu cho sức khoẻ người dân: nước. Các bệnh thông thường như sốt rét, sốt xuất huyết đều do muỗi sinh sôi nảy nở ở vùng nước đọng. Thương hàn, kiết lỵ, tiêu chảy, viêm gan cho đến dịch tả - còn thấy ở Việt Nam như vào tháng hai 1994 ở Thừa Thiên, ở Cần Giờ - đều do thiếu nước sạch mà ra. Trẻ em bị bệnh tiêu chảy lại là một nguyên nhân suy dinh dưỡng.

Nước sạch cho sinh hoạt là một yếu tố quan trọng trong chiến lược sức khoẻ nhân dân. Nhưng không thuộc thẩm quyền của bộ y tế và cần sự phối hợp hành động của nhiều bộ. Dường như vấn đề chưa được chú ý đúng mức.

Hiện nay cả nước có 521 đô thị lớn với 13 triệu dân, chỉ có 119 đô thị có máy nước. Công suất cả nước là 1,8 triệu m3/ngày, 35% dành cho sinh hoạt, 25% cho sản xuất-dịch vụ, tỷ lệ thất thoát 40%. Tính ra 58,5% dân đô thị được cấp nước máy. Mà cả ở Hà Nội, ở thành phố Hồ Chí Minh còn có khi không sát trùng nước máy bằng clo (Cl).(Tuổi Trẻ 4.3.93).

Ở nông thôn Chương trình nước sinh hoạt nông thôn đã thực hiện từ 11 năm nay. Đến nay khoan được 63 nghìn giếng nước các loại, làm được hơn 300 bể lọc, xây 1.500 bể nước mưa. Tổ chức nhi đồng thế giới UNICEF viện trợ vật tư và kỹ thuật, 10 triệu $US trong ba năm 1987-1990 và 25 triệu cho 5 năm 1991-1995. Nhân dân và nhà nước góp kinh phí thi công và xây dựng nhà kho.

Tuy nhiên chương trình mới làm tập trung ở các vùng đồng bằng, vì "chi phí tương đối thấp". Theo bộ trưởng lao động thương binh - xã hội Trần Đình Hoan cứ một đồng vốn tài trợ của UNICEF, phía Việt Nam phải bỏ ra thêm 1,7 đồng ở vùng đồng bằng; ở vùng cao như Hà Giang thì tỷ lệ là 1 vốn UNICEF/3 vốn Việt Nam (Lao Động 16.11.93). Vì thiếu đầu tư phía Việt Nam, tại những vùng nghèo, vùng miền núi, chương trình chưa khai triển được là bao. Nói chung, ở nông thôn 70% nhân dân không có nước sạch.

 
Một vấn đề lớn khác cho y tế Việt Nam là trẻ em suy dinh dưỡng. Theo số liệu điều tra dân số 1987-1989, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng ở Việt Nam cao vào bậc nhất trong vùng: 56,5% trẻ em từ 2 đến 5 tuổi bị còi; tỷ số này ở Thái Lan là 28%, Sri Lanka 34%, Phi Luật Tân 42%, Bangaladesh 59% (The World Bank, tư liệu đ.d. tr. 182-183). Con số vào thời điểm 87-89 ấy, có thể một phần do hậu quả những năm 84-88 đói kém kéo dài, và đặc biệt đói năm 87-88.

Tình hình kinh tế những năm gần đây khấm khá hơn, mức sống được cải thiện, các chương trình phòng chống suy dinh dưỡng được các tổ chức quốc tế như PAM, OXFAM hỗ trợ đã giảm tỷ lệ ở Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1993 còn 25,1%. Nhưng nói chung cả nước tỷ lệ vẫn đến 40-50%.

Dù sao cũng không mong nhanh chóng giảm tỷ số trẻ em suy dinh dưỡng được, vì phần lớn không phải chỉ do thiếu ăn mà liên quan đến tập quán ăn uống, đến bệnh đường ruột...
 

Màng lưới y tế, cơ sở săn sóc sức khoẻ ban đầu

 
Trong chiến tranh, trạm y tế vẫn mọc lên tại các làng, các xã nông thôn miền Bắc. Trước quyết tâm kẻ thù kéo Việt Nam trở về thời đại đồ đá, một trạm y tế dựng lên là một thắng lợi. Chưa cần biết khả năng phục vụ sức khoẻ cho nhân dân được đến đâu.

Đi vào kinh tế thị trường, màng lưới y tế nông thôn Trung quốc tan rã. Ở Việt Nam mạng lưới y tế cơ sở gồm trạm y tế phường xã, phòng khám đa khoa liên xã, trung tâm y tế huyện có điêu đứng, nhưng vẫn còn. Chính thức thì y tế đi tới 100% nhân dân ở đô thị, 75% ở nông thôn.

 
Theo nguyên tắc, trên tổng số hơn 10.000 xã trong nước, xã nào cũng có trạm y tế. Nhưng số liệu 1993 theo Trung tâm bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em mạng lưới y tế quá lỏng lẻo, 600 xã chưa có trạm y tế, 3.000 xã chưa có nữ hộ sinh. Phương tiện đỡ đẻ khám thai cần phải thay mới trong 60% trạm y tế ở xã. Quy định phải thăm thai ít nhất 3 lần cho mỗi kỳ thai nghén, thực tế chỉ đạt 1,2 lần/kỳ. Ở nông thôn 30% phụ nữ không hề biết đi khám thai; 14% trẻ sinh ra chỉ cân nặng dưới 2,5 kg...(Phụ Nữ TP Hồ Chí Minh 5.3.94). Những thông tin này xác nhận tình hình trước đó. Năm 1991, khảo sát một số trạm y tế xã, bộ Y tế thấy chỉ 49,3% có dụng cụ diệt trùng, 58,4% có cân trẻ con còn dùng được. Năm 1990, điều tra thăm dò 3.502 bà mẹ ở 7 tỉnh thấy: i) 82% nói đứa trẻ không được cân ở trạm y tế; ii) 30% không được thăm thai; iii) 65% không được chích ngừa uốn ván (tétanos).

Các trung tâm y tế cấp cao hơn cũng thưa vắng bệnh nhân, 40% giường ở trung tâm huyện, 20% ở bệnh viện tỉnh bỏ trống (The World Bank tư liệu đ.d. tr. 163-164). Theo điều tra của một nhóm bác sĩ ở Thành phố Hồ Chí Minh, khi mắc bệnh 10-20% bệnh nhân đến trạm y tế, 10-15% đi thẳng bệnh viện, 30-40% đến phòng mạch tư, 20-30% ở nhà chạy chữa loanh quanh (Sài Gòn Giải Phóng 23.3.93).

Mạng lưới y tế có đó, người dân không mấy mặn mà.

Phần vì thiếu nhân viên có trình độ. Năm 1991, toàn huyện Cần Giờ có 12 nữ hộ sinh trung cấp và 11 nữ hộ sinh sơ cấp. Năm 1993 chỉ còn lại 3 trung cấp và 6 sơ cấp cho 10.000 phụ nữ trong huyện. Lương trung bình nữ hộ sinh là 170.000 đồng/tháng cộng với trợ cấp của chương trình quốc gia 45.000 đồng, trong khi phải 500.000 đồng/tháng mới an tâm sống với nghề. Ở Cần Giờ có 4 xã thì mỗi xã chỉ có một hộ sinh sơ cấp, ai nấy đều phải trực 100% suốt tháng. Tốt nghiệp trung học rồi mới được vào học trường nữ hộ sinh, lương hướng, điều kiện làm việc như vậy, không mấy ai muốn theo nghề. Vì người làm quá thiếu, ban giám đốc không dám nặng tay xử kỷ luật nhân viên phạm lỗi nghề nghiệp làm chết người (Phụ Nữ TP Hồ Chí Minh 19.l.94).

Phần vì thuốc men thiếu gay gắt. Từ khi có Chương trình củng cố mạng lưới y tế cơ sở, mới có trợ cấp tiền thuốc 10 đồng/tháng/đầu người (Sài Gòn Giải Phóng 23.3.93). Bệnh nhân đến cấp trạm y tế xã không mất tiền, nhưng phải trả tiền ở các cấp cao hơn. Mổ ruột thừa tại bệnh viện huyện Củ Chi phải trả 130.000 đồng, cộng thêm tiền phòng 3.000đ/ngày, tiền thuốc men phải tự túc (Sài Gòn Giải Phóng 19.3.94). Giá có thấp hơn ở Sài Gòn, nhưng vẫn quá cao với người dân nông thôn, 1.000 đồng mua thuốc đã là nặng.

Vừa rồi, thủ tướng Võ Văn Kiệt ra quyết định về tổ chức và chính sách đối với y tế cơ sở, giao cho bộ Tài chính kết hợp với bộ Y tế triển khai đề án củng cố, xây dựng trạm y tế, để xóa bỏ trong năm 1994 xã không có cán bộ y tế (Thanh Niên 22.2.94)

Quyết định ra đúng lúc. Mạng lưới rách từng mảng lớn.
 

Thị trường dược, ồn ào và hỗn loạn...

 
Một số chủ trương của các bộ Y tế, Thương mại, Tài chính về chính sách xuất nhập khẩu, về ngoại hối, về lưu thông phân phối dược phẩm từ 1989 đã tháo gỡ nhiều khó khăn cho ngành dược. Thuốc không khan hiếm như trước đó.

Hiện nay, bộ Y tế ước lượng tiêu thụ dược phẩm khoảng 2 $US/năm/đầu người. Trong khoản chi phí về sức khoẻ trong gia đình, hết 97,5% dành cho thuốc men. Một tỷ số phản ảnh tình trạng thiếu thuốc ở mạng lưới y tế cơ sở (The World Banh, tư liệu đ.d. tr. 165 và 168).

Hoạt động của ngành dược có vẻ ồn ào sôi nổi. Cấp trung ương có công ty và xí nghiệp của trung ương. Tỉnh có xí nghiệp dược và công ty phân phối dược cấp tỉnh. Thậm chí mỗi quận, huyện cũng có công ty, xí nghiệp của mình. Riêng Thành phố Hồ Chí Minh đã có 10 xí nghiệp thuộc Sở y tế thành phố, 17 thuộc quận huyện và 120 xí nghiệp tư nhân.

Về phân phối, Thành phố Hồ Chí Minh có 4 trung tâm bán sỉ, 1.400 cửa hàng dược phẩm, đa số cửa hàng này của tư nhân. Các hiệu thuốc ở tỉnh, huyện đưa thuốc đến tay người dân ở nơi xa xôi. Dĩ nhiên giá thuốc cũng tăng với độ đường dài từ thành phố đến nơi tiêu thụ.

Trong năm 1993, các xí nghiệp dược trong nước sản xuất được 2.400 mặt hàng, tổng giá trị 750 tỷ đồng/năm, chiếm 35% thị trường thuốc chữa bệnh. Và có khả năng đạt 70-80% thuốc thiết yếu.

Tranh mua tranh bán dữ dội. Vốn nhà nước ít, nhưng tiêu phân tán, không có chính sách cho dài lâu. Các xí nghiệp dược đua nhau mua máy ép vỉ, tối thiểu 70 000 $US một cái, ngành dược không còn sức đầu tư xây dựng sản xuất thuốc đạt tiêu chuẩn hiện đại.

Các công ty xuất nhập khẩu được chủ động xuất nhập, chỉ phải tuân thủ nguyên tắc quota và xây dựng kế hoạch từ đầu năm. Khi có yêu cầu đột xuất có thể xin nhập chuyến. Hai mươi chín đơn vị xuất nhập khẩu dẫm chân lên nhau. Nhập chuyến thường là hàng đặt theo thị hiếu để kinh doanh chứ không theo yêu cầu của điều trị và phòng bệnh. Có đến 70-80% công ty, đơn vị xuất nhập bán quota chuyến lấy 5% hoa hồng. Mỗi chuyến từ 100.000 đến 500.000 $US, bán trọn cho đầu nậu thuốc tây, hàng về gửi trong khu nhà nước. Nhập tràn lan để kinh doanh. Thuốc ối đọng thì phá giá để thu hồi vốn, hàng khan hiếm, tăng giá lên gấp hai gấp ba (Lao Động 5.10.93, Tuổi Trẻ 27.11.93).

Nói chung, doanh nghiệp dược phát triển. Công ty xuất nhập khẩu y tế Thành phố Hồ Chí Minh YTECO năm 1993 đạt doanh số 322,6 tỷ đồng, tăng 23,95% so với 1992, lãi ròng trong năm là 5,6 tỷ. Công ty nộp ngân sách nhà nước 7 tỷ, tăng 25% so với 1992, không kể 6,1 tỷ thuế xuất nhập khẩu.

Con buôn lưu manh cũng thừa nước đục thu lợi. Đơn cử trường hợp vừa bị khởi tố: Giám đốc Công ty dược vật tư y tế Sông Bé và những kẻ liên quan, riêng trong năm 1993, nhập 35.000 ống Pethidine – thuốc độc bảng A gây nghiện như ma tuý, một bệnh viện chuyên khoa 1.000 gường như Chợ Rẫy chỉ dùng hết 1.500 ống/năm. Sau khi bộ Y tế ban hành chỉ thị cấm mua bán các loại thuốc gây nghiện, tháng 9.93 Công ty vẫn cứ bán 20.000 ống cho quân y tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, đơn vị này không nhập kho, đưa ra bán chợ đen.

Thị trường thuốc hỗn loạn. Giá cả không ổn định, mặc dù quốc doanh nghĩa là nhà nước làm chủ các công ty xuất nhập khẩu, đa số xí nghiệp sản xuất dược, trung tâm bán sỉ và một số hiệu thuốc, nhà thuốc. Kiểm tra chất lượng không nghiêm chỉnh. Chịu thiệt là người dùng thuốc, gánh chịu mọi hậu quả.
 

Bệnh viện với high tech (công nghệ cao cấp)

 
Từ mấy năm nay, ngành y tế có nhiều cố gắng đầu tư trang thiết bị cho các bệnh viện. Riêng Thành phố Hồ Chí Minh đã chi cho khoản này 2,5 triệu $US năm 1992, 2 triệu năm 1993 và kế hoạch năm 1994 là 1,5 triệu. Trang bị máy móc high tech mà ví dụ điển hình là máy tán sỏi, máy chụp X quang cắt lớp (scanner) thứ nhì ở Việt Nam sau máy ở Hà Nội. Chưa kể các thiết bị được viện trợ qua các chương trình hợp tác và quan hệ với các tổ chức phi chính phủ. Như tái thiết Bệnh viện nhi đồng II - Grall, giai đoạn 2 từ 93 đến 95, Pháp tài trợ 7.150.000 frăng, trong đó 3 triệu cho trang thiết bị y tế, 3 triệu sửa chữa nhà.... Viện tim, một trung tâm kỹ thuật cao cũng do cộng tác Việt - Pháp trong hai năm đã phẫu thuật cho 1.227 trường hợp, trong đó có 969 ca mổ tim hở; trong năm 1993, viện tim giúp đỡ chi phí phẫu thuật cho 40% bệnh nhân, số tiền miễn và giảm chiếm trên 70%.

Theo kế hoạch 1994 bộ Y tế đầu tư 10 tỷ đồng để xây dựng hai trung tâm y tế có trình độ kỹ thuật cao ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh; tăng cường 18 tỷ đồng chống xuống cấp của hệ thống các bệnh viện. Tập trung đầu tư một số thiết bị hiện đại phục vụ chẩn đoán và điều trị cho các bệnh viện trung ương như Việt-Xô, Bạch Mai, Chợ Rẫy... Và trang bị các loại máy X quang, dụng cụ xét nghiệm, siêu âm, v v. . cho bệnh viện cấp tỉnh.

Những đầu tư quá ư là cần thiết. Theo báo cáo ban đầu của Ban điều tra thực trạng trang thiết bị y tế toàn quốc tại 30 cơ sở y tế trung ương và thành phố, nói chung 53% máy móc còn chạy tốt. Máy X quang còn sử dụng được là 40%, máy điện tim 50%, máy siêu âm chẩn đoán 59%, bàn mổ 55%, máy thở 24%, quang kế 37%, kính hiển vi 40%, nồi hấp tiệt trùng 47%... (Sài Gòn Giải Phóng 16.3.94).
 

Thay lời kết

 
Y tế nước ta đứng trước thử thách của tình hình mới. Phải đáp ứng những yêu cầu rất chính đáng nhưng vô cùng cao so với sức mình, vừa về dự phòng lẫn về điều trị.

Chính sách và giải pháp lớn để chấn chỉnh hệ thống chăm sóc sức khoẻ của nghị quyết trung ương 4 khoá 7 Đảng cộng sản Việt Nam đặt lên hàng đầu: " a) Củng cố y tế cơ sở là nhiệm vụ cấp bách hiện nay ; b) Củng cố và phát triển các cơ sở y tế chuyên sâu. Trước mắt đầu tư phát triển hai trung tâm y tế lớn, với trình độ cao ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, khi có khả năng sẽ phát triển trung tâm ở miền Trung." (Phụ Nữ 6.3.93)

Cách đặt song song y tế cơ sở với bệnh viện lớn là đúng đắn. Có điều muốn thực hiện được cả hai nhiệm vụ bổ sung cho nhau ấy phải giải quyết được đòi hỏi đầu tư rất mâu thuẫn nhau trong thực hiện. Nước nghèo, đứng trong tình thế bắt buộc phải bắt cá hai tay với nguy cơ cá đã chẳng được lại mất cả chì lẫn chài, mâu thuẫn càng gay gắt.

 
Đối với Hoa Kỳ, hệ y tế mất cân đối chỉ làm cho trẻ con tử vong nhiều hơn, tuổi thọ trung bình kém hơn các nước khác, đời sống người dân bấp bênh hơn khi rủi ro mắc bệnh, ngân quỹ thâm thủng vì gánh nặng chi tiêu cho sức khoẻ... (xem phần I, D.Đ số 30,l.5.94) Đó là với sức vóc nước giàu mạnh nhất thế giới.

Nước nghèo có khác. Trong nước, đã có những ước lượng chi phí khoảng 240 triệu $US để xây dựng một trong "hai trung tâm y tế với trình độ cao ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh" nói trên. Con số không có gì là quá đáng. Và có thể tìm được viện trợ giúp để hoàn thành công trình.

Tuy nhiên đó mới là chi phí xây dựng và thiết bị. Chưa nói gì đến quỹ hoạt động. Mà ta lại thường quên tính tới khoản này. Theo kinh nghiệm quản lý, quỹ hoạt động hàng năm một trung tâm y tế lớn bằng một phần năm giá xây dựng.

Nói cách khác, chỉ để bảo đảm cho hai trung tâm nói trên hoạt động tương xứng với trang thiết bị của chúng, trọn ngân sách y tế cả nước năm 90 chưa đủ, hoặc phải chi một nửa ngân sách hiện nay. Mà thường thì ngoại viện khuyến khích mua máy, không mấy mặn mà giúp chi phí hoạt động. Nhiều nước nghèo thắt lưng buộc bụng xây dựng bệnh viện hiện đại đã rơi vào tình thế phóng lao thì phải theo lao, bao nhiêu tiền của đổ vào bảo trì cho bệnh viện đừng xuống cấp còn không đủ. Nhân dân ở xa xa mà nhìn bệnh viện đẹp và hiện đại.
 

Nói vậy không có nghĩa là chống xây dựng trung tâm y tế hiện đại, chống high tech. Bệnh viện hiện đại cần thiết cho điều trị, cho việc hỗ trợ mạng lưới y tế cơ sở, cho đào tạo; high tech tinh vi, phải biết sáng suốt sử dụng...

Vấn đề là phải có thảo luận sâu và rộng:

1. về quan niệm y học, rút bài học các mặt yếu đã lộ rõ của y học high tech hiện hành;

2. để cho chương trình y tế phát triển theo quá trình và có phối hợp với phát triển kinh tế;

3. để có kế hoạch, lịch trình cho y tế dự phòng được hài hoà với y tế điều trị; cho đào tạo người sử dụng và người bảo quản đi đôi với trang thiết bị; trang thiết bị cân xứng với ngân quỹ và nhu cầu; nhân viên và trang thiết bị ngày càng đồng bộ, mỗi bước đi củng cố và phát triển thành quả của bước trước.

1. Có đầu tư suy nghĩ về quan niệm y học mới tránh được nguy cơ tôn sùng "mô hình y học high tech" trong khi các nước công nghiệp đang lo, tìm cách giới hạn khuyết tật của nó: i) mô hình quá đắt; ii) không thay đổi quan niệm y học thì kỹ thuật tinh vi đến đâu cũng chỉ biết nhìn con người như những bộ phận rời rạc, mù tịt trước kích thước con người là một sinh vật văn hoá chất chứa trong mình cả một nền văn hoá, một xã hội nhất định. Quên mất rằng sức khoẻ con người không chỉ do sinh học quy định mà các kích thước tâm lý và xã hội chẳng kém tầm quan trọng.

2. Tật si mê high tech vì high tech nổi lên sau những năm dài kham khổ là dễ hiểu. Theo giáo sư Đỗ Đình Hồ chuyên viên bộ Y tế, "Hiện nay có khuynh hướng mua sắm máy theo mốt. Ai có máy gì, mình cũng cố gắng mua máy ấy, ít tính toán lượng sử dụng là bao nhiêu so với số tiền bỏ ra mua máy" (Sài Gòn Giải Phóng 16.3.94). Thiếu thảo luận để lập kế hoạch sát với phương tiện tài chính và nhu cầu thực sự, sẽ còn mãi những lãng phí đã thấy ở vài địa phương: mặc bệnh viện thiếu thốn mọi mặt, cứ bỏ tiền công quỹ ra để bê máy siêu âm về. Máy chỉ dùng cho chẩn đoán, nhân viên chưa thạo kỹ thuật, dùng máy chẩn bệnh chưa chắc đã đúng, mà chẩn được bệnh cũng chẳng có thuốc men điều trị. Nói chi đến y tế dự phòng, có gì đáng ngạc nhiên nếu có nơi đem ngân sách phòng bệnh dùng vào việc khác như đã nói ở trên.

3. Thiếu bàn bạc thì nhiều nghịch lý, bất công hiện nay ngày càng ăn sâu thêm vào hệ y tế:

• Cùng là công dân Việt Nam cả mà chi cho sức khoẻ chênh lệch theo địa phương tới mức khó tưởng tượng nổi: người dân thành phố Hồ Chí Minh được ngân sách thành phố chi về sức khoẻ 15.505 đồng, trong khi ngân sách các tỉnh Gia Lai và Kon Tum chi 71 đồng/đầu người (số liệu 1989).

• Sự thật thì các chỉ số sức khoẻ cho cả nước không phản ảnh những cách biệt rất xa. Tử vong trên cả nước là 53/1000 trẻ sơ sinh, chỉ số này ở Gia Lai, Kon Tum là 100/1000, ở các tỉnh Hải Phòng, Tiền Giang, Thành phố Hồ Chí Minh dưới 30/1000 (The World Bank, tài liệu đ.d. tr.160). Nông thôn so với thành phố tử vong trẻ sơ sinh cao hơn 38%.

• Về số bác sĩ cũng vậy, nhiều vùng rộng lớn thiếu bác sĩ, trong khi hàng ngàn bác sĩ phải chịu cảnh thất nghiệp ở các tỉnh trung tâm: giảm biên chế, các cơ sở y tế thải bớt nhân viên và không nhận người mới. Trong khi quy định hiện nay là bác sĩ, dược sĩ, nha sĩ phải làm việc tại cơ quan nhà nước 5 năm mới được quyền mở phòng mạch ngoài giờ. Bác sĩ mới ra trường bị đẩy vào thế kẹt, xin làm y tế công không có chỗ, mở phòng mạch tư cũng không được.

• Từ 1989, bệnh nhân phải trả viện phí. Số tiền phải trả trên thực tế là cao đối với số đông. Ngoài tiền phòng, con bệnh còn phải chịu tất cả chi phí thuốc men. Trung bình tại các thành phố, một trường hợp mổ thông thường như mổ ruột thừa phải chi ra ba triệu đồng. So với mức chỉ tiêu (1993, cục thống kê TP) 230.500đ/tháng/đầu người ở Thành phố Hồ Chí Mình – là sức chi cao nhất nước – quả là món tiền lớn.

Từ tháng 8.1992 nghị định 299/HĐBT về quỹ bảo hiểm y tế đã được ban hành. Tới nay, người mua thẻ bảo hiểm không mấy hài lòng: bệnh nhân phải chờ đợi lâu ở những bệnh viện có tiếng, thái độ phục vụ thiếu chu đáo, thủ tục thanh toán chi phí khi phải chuyển viện rất phiền toái... Cuối năm 1993, có dấu hiệu một số người mua không đóng tiếp tiền cho quý một năm 1994. Và trong quý 3 năm 1993, quỹ đã bội chi.

Lập luận chung chung "Thực tế ở một số nước tiên tiến đã chứng minh bảo hiểm y tế là con đường hiệu quả việc chăm lo sức khoẻ cho nhân dân" không xét thực hiện bảo hiểm y tế ở một nước công nghiệp khác điều kiện cụ thể Việt Nam như thế nào (xem phần II, D.Đ. số 31, l.6.94).

• Trên nguyên tắc, người nghèo được cơ chế miễn phí bảo vệ. Trên thực tế, điều tra cho thấy tiền viện phí phải trả không thực sự đi đôi với thu nhập của bệnh nhân. Những người thuộc lớp nghèo nhất phải bỏ ra gần 5% thu nhập để hàng năm được khám bệnh hai lần tại phòng khám đa khoa liên xã (The World Bank, tư liệu đ. d. tr. 172).

 
Còn phải nhiều thảo luận. Không chỉ trong vòng chuyên gia, mà phải có sự tham gia của người sử dụng nghĩa là đa số người dân, mới mong xây dựng nên một hệ y tế hữu hiệu và công bằng cho con người Việt Nam.

 
Bùi Mộng Hùng

(6.94)