Hệ thống y tế và phát triển - Phần IV

 
Việt Nam: Vài ý kiến
xây dựng một hệ y tế
cho Việt Nam

 
B.S. Bùi Mộng Hùng

Suốt nhiều năm dài y tế và giáo dục bị bỏ rơi. Hệ quả ta được chứng kiến nhãn tiền là tình trạng tiêu điều của giáo dục và y tế nước ta hiện nay (xem phần III, D.Đ. số 32, 7.1994). Đến mức mà những nhà quan sát tư bản phải lên tiếng nhắc nhở. Muốn phát triển bền lâu phải đầu tư cho con người, mà hai khoản chính là đầu tư cho giáo dục và y tế. Ý kiến nhóm tác giả Viện Phát Triển Quốc Tế Harvard (HIDD, Harvard Institute For Intemational Development) trong bài Cải Cách Kinh Tế Tại Việt Nam: Làm Thế Nào Để Thành Công ? : "... Chính phủ phải hành động theo cách khác và đóng vai trò khác hơn so với trước đây trong hệ thống cũ.(...) Chính phủ (...) sẽ phải hoạt động tích cực hơn nhằm đảm bảo cho hệ thống y tế, giáo dục, cơ sở hạ tầng vật chất, quản lý và pháp lý được thoả đáng ". Cũng như đề nghị của Ngân hàng Thế giới: "Phải cải tiến sao cho người dân tiếp nhận được dễ dàng hơn các phương tiện chăm sóc sức khoẻ đúng đắn, để bảo vệ cho dân chúng được mạnh khoẻ có sức mà sản xuất chống lại nghèo khó. Cho tới nay dường như chính phủ Việt Nam chưa xem khu vực xã hội như là một bộ phận hữu cơ trong chiến lược giảm nghèo, mà chỉ như một đòi hỏi xã hội riêng biệt. (The World Bank, Việt Nam Transition to the Market, Việt Nam Chuyển tiếp qua Kinh tế Thị trường, 9.1993, tr. 218).

Đó mới kể cái nhìn thực dụng, xem y tế, giáo dục như những điều kiện thiết yếu cho phát triển bền lâu. Chưa nói gì tới kích thước đạo lý, phát triển kinh tế mà để cho sức khoẻ đa số nhân dân điêu tàn, con em không được giáo dục, học hành thì là phát triển cho ai?
 

Yêu cầu và câu thúc của một hệ y tế cho Việt Nam

 
Đầu tư cho y tế như vậy là yêu cầu không tránh né được.

1. Trên đất nước Việt Nam, nhìn từ góc độ thực dụng – bảo vệ sức khoẻ để con người có sức làm ăn phát triển đất nước – hay nhìn từ góc độ đạo lý – không thể bỏ mặc những con người, đã trên 30 năm hy sinh xương máu cho sự nghiệp độc lập và thống nhất, đang cật lực lao động làm giàu cho đất nước, lâm vào tật bệnh mà không biện pháp phòng chống, không thuốc thang chạy chữa – hai cái nhìn từ hai hướng khác nhau đều qui về một mối: sức khoẻ cho mọi người. Nghĩa là cho người dân, vừa thoát khỏi những trói buộc giáo điều, liền đầu tắt mặt tối làm ra cơm ăn, áo mặc, ra của cải xuất khẩu, cho kinh tế phát triển.

Phần lớn – 80% – sinh sống ở nông thôn. Phương tiện giao thông lạc hậu, đi lại chậm chạp khó khăn. Y tế muốn tới người dân bắt buộc phải đi đến tận nông thôn. Và đặt nặng chăm sóc sức khoẻ ban đầu (soins de santé primaire).

Một mạng lưới y tế cơ sở trải rộng như vậy sẽ chỉ có danh mà không thực nếu tuyến làng, xã không được hỗ trợ bởi bệnh viện đa khoa cấp huyện, nhân viên lành nghề, trang bị đầy đủ phương tiện chẩn đoán và điều trị cùng phương tiện chuyên chở cấp cứu từ tuyến làng xã về huyện, từ bệnh viện huyện lên các trung tâm y tế cấp cao hơn.

2. Y tế điều trị và y tế dự phòng phải nắm chặt tay nhau cùng tiến. Một ví dụ cụ thể cho ý này sáng tỏ: Viện Tim khánh thành tại Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng giêng 1992 là một bước tiến lớn trong điều trị bệnh tim mạch. Nhịp độ phẫu thuật 3 trường hợp một ngày trong năm 1993, sẽ đạt 4 ca mổ mỗi ngày năm 1994, là rất cao đối với một nước đang phát triển. Ở Angiêri, cũng do êkíp g.s. Alain Carpentier, bệnh viện Broussais, Paris chủ trì giúp đỡ như ở Việt Nam, trung tâm phẫu thuật tim khó khăn lắm mới giữ được nhịp độ mổ 1 trường hợp/ngày.

Trong năm 1993, 750 bệnh nhân được phẫu thuật tại Viện Tim, trong đó 75% là mổ tim mở. Đỡ được đau khổ cho bao người bịnh, và cũng tiết kiệm được một số ngoại tệ đáng kể. Ra nước ngoài để điều trị, một trường hợp phẫu thuật tim mở phải trả từ 150.000 đến 200.000 phrăng (gần 40.000 $US). Các bác sĩ tại Viện Tim tuy đã có khá dày kinh nghiệm vẫn dè dặt, thận trọng trong phẫu thuật bệnh van (valves) tim – tới nay thay van cho 120 trường hợp –, tỷ suất biến chứng sau khi thay van khá cao vì theo dõi kiểm sát độ đông máu vấp phải nhiều khó khăn (C. Brizard, IMAF (Informations Médicales d'Asie - francophone) số 7, 3-4.1994, tr. 24).

Mà bệnh van tim, biến chứng thấp khớp cấp tính lại là bệnh tim thường gặp nhất tại Việt Nam. Chỉ số mắc bệnh, tuỳ vùng lên đến từ 6 đến 9% dân số (Trịnh Đỗ Trinh, IMAF, số 7, tr 3). Cứ 100 người có đến 6 người mắc bệnh...

Dù chỉ có một phần bệnh nhân phải mổ, dân số 70 triệu người, chẳng phải một, mà đến mười Viện Tim, mổ liên tục hết thế hệ này đến thế hệ khác cũng chưa thấm vào đâu so với yêu cầu nếu không có phòng ngừa hữu hiệu.

Mà ngừa biến chứng tim của bệnh thấp khớp cấp tính lại tương đối không tốn kém. Chỉ cần một phần chi phí điều hành của một viện tim là đủ để ngừa bệnh hữu hiệu cho cả nước. Tại Pháp, bệnh tim do thấp khớp cấp tính kể như không còn nữa, đa số trường hợp mổ van tim là người nước ngoài đến. Tránh được bao nỗi khổ cực cho bệnh nhân và gia đình, tiết kiệm được bao tốn kém chi phí điều trị cho xã hội, lại có thêm bao người khoẻ mạnh tích cực làm ăn sản xuất. Đó mới đúng ý nghĩa bảo vệ sức khoẻ của y tế.

Phải có Viện Tim. Để săn sóc bệnh nhân. Và buộc cả một mảng lớn y học phải phát triển lên một bực để theo kịp yêu cầu của phẫu thuật tim : Khoa tim mạch phải tiến một bước trong chẩn đoán chính xác, khoa gây mê, khoa hồi sức phải tiếp thu thêm kỹ thuật thích ứng với những trường hợp phẫu thuật đặc biệt nặng này, khoa huyết học phải đáp ứng những yêu cầu rất ngặt của kỹ thuật mổ tim mở, các khoa xét nghiệm phải cải tiến kỹ thuật và tổ chức để kịp thời cung cấp những thông số chính xác cho chẩn đoán và theo dõi bệnh tình, trước, trong và sau khi mổ...

Nhưng song song phải thực hiện phòng chống biến chứng và bệnh thấp khớp cấp tính. Trong nhiều năm tổ chức Appel có chương trình phòng chống tại nước ta. Tiếc là không được tiếp tục khai triển rộng. Phải chăng tầm quan trọng chưa được nhà chức trách đánh giá đúng mức?

3. Nước nghèo, tài trợ làm sao? Cho cả cái mạng lưới y tế cơ sở gồm các trạm trải rộng đến nông thôn và các bệnh viện đa khoa huyện lẫn các trung tâm y tế cấp cao hơn, Ở tỉnh, thành phố... Vấn đề này sẽ bàn tới trong một đoạn sau.

Bảo đảm sức khoẻ miễn phí cho mọi người vượt xa khả năng hiện nay của ta. Thực tế buộc phải chấp nhận khu vực y tế tư nhân là cần thiết. Và nay đã là hiện thực. Nhưng còn gượng gạo, như thể không làm khác hơn được thì phải chịu vậy.

Qui định quyền lợi và nghĩa vụ để cho khu vực tư nhân phát huy được hết tiềm năng của nó, khớp nối hai khu vực tư và công như thế nào cũng là những vấn đề cần thảo luận.

4. Tài trợ, tổ chức hệ y tế, đào tạo thầy thuốc theo những hướng nào... nghĩ cho cùng chỉ là phương tiện. Để thực hiện các ý định, các mục tiêu, nghĩa là những thành tố của một quan niệm y học. Cái quan niệm này là một vấn đề chung của mọi người, cần được thảo luận trao đổi ý kiến rộng rãi. Bài này chỉ khơi mào gợi ý cho cuộc thảo luận này.
 

Để cho y tế dự phòng làm tròn chức năng của nó

 
1. Năm 1976, lần về nước đầu tiên sau hàng chục năm ở nước ngoài, một trong những điều ngạc nhiên của kẻ viết bài này là sự vắng mặt bộ trưởng y tế ở thủ đô kéo dài, vì lý do người thủ trưởng đầu bộ phải đích thân đi địa phương chỉ đạo dập tắt một đợt bệnh dịch. Ngạc nhiên với cách làm, tượng trưng cho mối bận tâm của nhà nước. Dịch bệnh xảy ra không là một vấn đề thuần y tế, mà chất chứa ý nghĩa chính trị, cán cân nghiêng về phía chính trị. Chức năng hàng đầu của những số liệu y tế đưa ra chẳng phải là để phản ảnh thực trạng tình hình sức khoẻ nhân dân. Rốt cuộc chính ta cũng không biết thực trạng này là đâu.

Hoà bình đã trở lại trên toàn thể đất nước gần hai mươi năm nay. Yêu cầu khác với thời chiến. Đã có nhiều đổi thay. Tuy nhiên cố tật của số liệu chưa biến đổi được bao nhiêu. "Cần nhấn mạnh rằng các thống kê y tế của chính phủ phổ biến hay cung cấp cho các tổ chức quốc tế phải được xét một cách thận trọng." (The World Bank, t.l.đ.d. tr. 161). Đã đến lúc phải xét lại thống kê y tế một cách toàn diện, từ phương pháp, phương tiện thiết bị, đến quan niệm tổ chức. Để cho số liệu phản ảnh được hiện tình, trung thực và chính xác. Làm cứ liệu tin cậy được cho các chương trình y tế, làm mốc đánh giá kết quả thực hiện các chương trình này.

2. Tình hình y tế Việt Nam còn mang tính cách của nước chậm tiến. Bệnh truyền nhiễm, tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp, sốt xuất huyết, suy dinh dưỡng là những nhân tố nguy hại nhất.

Xin lấy ví dụ bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp của trẻ em. Chương trình ARI (Acute Respiratory Infections, nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp) được Tổ chức Y tế Thế giới (OMS) và Tổ chức Nhi đồng Thế giới (UNICEF) tài trợ toàn bộ từ 10 năm nay, mỗi năm 400.000 đến 500.000 $US. Mục tiêu: giảm con số 22.000 trẻ em chết do viêm phổi mỗi năm ở Việt Nam. Chiến lược: phát hiện và đưa kịp thời trẻ mắc bệnh đến cơ sở y tế tạo điều kiện căn bản để chữa khỏi bệnh. Bằng cách

1. huấn luyện cán bộ y tế ở địa phương biết chẩn đoán và điều trị,

2. cung cấp đúng thuốc để chữa và

3. giáo dục kiến thức cho các bà mẹ.

Với số tiền tương đối khiêm tốn nói trên, tới cuối năm 1993 chương trình đã bảo vệ được 48% tổng số trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam. Trẻ em còn chưa được bảo vệ, ngoài những tỉnh miền núi. Ở Tây Ninh, Bình Thuận, Phú Yên, Bắc Thái. Lý do chính: các cấp lãnh đạo địa phương chưa nhận thức đầy đủ và quyết tâm thực hiện. Muốn cho đến năm 2000 toàn thể trẻ em dưới 5 tuổi nước ta được bảo vệ, chỉ cần nhà nước chịu phụ chi thêm vào viện trợ quốc tế 650 triệu đồng/năm (65 000 $US).

Một số tiền kinh phí nhỏ nhoi để tránh cho trẻ chết oan, như phần lớn 18% trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp chết tại nhà hiện nay (theo GS Nguyễn Đình Hường, Lao Động 28.4.94). Và qua đó thấy tầm quan trọng của các chương trình tương tự, phòng chống bệnh tiêu chảy, suy dinh dưỡng, v.v...

Tuy nhiên, không nên vì còn bệnh nhiễm trùng mà bỏ rơi các chứng bệnh xã hội của nước phát triển, đã và đang thành vấn đề ngày càng thêm nghiêm trọng cho ta. Điều tra năm 1960 trên 10.000 người, cho thấy chỉ số mắc bệnh huyết áp cao là 1%. Ba mươi năm sau, điều tra trên 48.000 người, chỉ số lên 11,3%. Gấp mười trước đây. Hệ quả là các bệnh tim do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, xưa rất hiếm nay gặp hàng ngày tại các khoa tim mạch và nội khoa, ở trung ương cũng như ở địa phương. "... các bệnh tim nói trên còn thêm nặng vì phần lớn phát hiện chậm, quá thời kỳ tối ưu chữa lành được bằng dược liệu hay phẫu thuật. Hậu quả là tỉ số tử vong cao đến 5% và một số lớn người tàn phế: suy tim nan y, loạn nhịp tim bất tử, tai biến mạch máu não làm bại liệt nửa người, v.v... Các bệnh viện, các viện điều dưỡng tràn ngập bệnh nhân này" (Trịnh Đỗ Trinh, t.l.đ.d.)

Trường hợp bệnh nhân mắc ung thư cũng tương tự. Hầu như bị bỏ rơi. Hai phương tiện chính điều trị ung thư tại một nước nghèo là phẫu thuật và trị liệu bằng tia phóng xạ. Thế nhưng một số lớn bác sĩ, nhất là ở tỉnh, mổ bịnh nhân ung thư mà thiếu tri thức tối thiểu về nguyên tắc phẫu thuật ung thư; còn trị liệu bằng tia thì phó mặc cho các vị đầu ngành gỡ rối với các tổ chức nhân đạo quốc tế được tới đâu hay tới đó. Chưa có chương trình giáo dục, phòng ngừa và phát hiện bệnh sớm. Bệnh nhân đến viện vào thời kỳ quá trễ. Mất đi những khả năng trị lành rất cao, đến 70-80% bệnh ung thư, ngày nay. Hàng năm cả trăm ngàn người chết.

Cần phải có những chương trình phòng chống các bệnh đã thành vấn đề xã hội cho ta: cao huyết áp, sơ vữa động mạch, ung thư v.v..., mà thuốc lá là yếu tố gây bệnh. Phòng bệnh bao giờ cũng hơn đợi bệnh phát mới trị. Tốn kém chẳng là bao so với gánh nặng cho gia đình, cho xã hội khi mắc bệnh. Chưa kể những đau đớn, dằn vặt tránh cho người bệnh, cho thân nhân.

3. Về nhận định tình hình, lập chương trình phòng chống, y tế dự phòng của ta chưa cung ứng được cứ liệu chính xác về hiện trạng các bệnh xã hội mà như đã nói trên. Và thiếu hẳn dữ kiện về những yếu tố đặc thù bệnh ở nước ta. Lấy ví dụ cụ thể, như thái độ tình dục của các lứa tuổi, một dữ kiện quan trọng để phòng chống có hiệu quả bệnh SIDA (AIDS). Như các nhân tố gây bệnh cao huyết áp vùng Á Đông - tai biến mạch máu não nhiều hơn Tây phương, trong khi tai biến nhồi máu cơ tim lại hiếm thấy hơn - có gì khác với những điều tìm thấy ở các nước phương Tây ? v.v...

Đã vậy hoạt động lại bó hẹp trong khuôn vệ sinh dịch tễ, y tế cơ sở. Thiếu hẳn điều hợp hành động với các bệnh viện cấp huyện, các trung tâm y tế cấp tỉnh, cấp trung ương, với trường đại học, với bác sĩ hành nghề tư nhân.

Chính phòng khám bệnh, tại bệnh viện, tại phòng mạch tư là những nơi mà người bệnh và thân nhân của họ tiếp thu dễ dàng nhất các nguyên tắc phòng bệnh, cách ăn uống, vệ sinh đời sống... Bệnh tim mạch tại một số nước Tây phương đang giảm chính là nhờ làm theo hướng này.

Dĩ nhiên, thầy thuốc và nhân viên bệnh viện phải được đào tạo theo tinh thần phòng bệnh. Và nơi khám bệnh tại bệnh viện, đặc biệt là phòng ngoại chẩn, cũng phải được tổ chức thích nghi với chức năng này.

Có hành động thống nhất, điều hợp tổ chức, kiểm soát, đánh giá, đào tạo, nghiên cứu từ trung ương, qua các trung tâm y tế, trường đại học cho đến mạng lưới y tế cơ sở, hiệu quả mới cao, mới giảm bớt phí tổn. Một số chương trình cần được thống nhất ở cấp liên bộ, như nước sạch cho mọi người.

Tham quan nước ngoài, nhiều vị trách nhiệm chỉ thấy phương tiện ta lạc hậu, dao cùn kéo lụt. Nhưng cũng có cái nhìn sâu sắc hơn, như BS Trần Thị Mộng Hiệp sau hai chuyến thực tập tại Pháp, đáp câu hỏi báo Phụ Nữ TPHCM (6.4.94): "Qua thời gian làm việc tại bệnh viện Louis Mourier, tôi thấy hệ thống săn sóc sức khoẻ và các bệnh viện của họ có một mối liên hệ rất chặt chẽ. Tất cả các trẻ em đều có sổ theo dõi sức khoẻ từ lúc mới sinh ra do Phòng chăm sóc bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em (PMI, Protection Maternelle et Infantile) quản lý. Quyển sổ này rất quan trọng đối với việc chẩn bệnh của các bác sĩ điều trị tại bệnh viện vì nó ghi lại chi tiết đầy đủ về quá trình sức khoẻ biểu đồ tăng cân... của mỗi đứa trẻ (chứ không sơ sài như sổ sức khoẻ ở trẻ em ta). Bệnh viện cũng có mối liên hệ thường xuyên với bác sĩ tại gia và bác sĩ địa phương, khu vực. Từ đó, việc săn sóc sức khoẻ ban đầu mới được thực hiện triệt để. Vấn đề điều trị tại nhà ở Pháp đối với những người bệnh mãn tính cũng là một cách chữa trị tốt giúp bệnh nhân đỡ tốn kinh phí và thời gian nằm viện đồng thời tạo tâm lý tốt cho bệnh nhân khi nằm tại nhà với sự theo dõi, điều trị của một tốp bác sĩ, y tá được quản lý bởi một bệnh viện. Đây là cách làm trong tầm tay ngành y của ta vì hiện nay lực lượng bác sĩ trẻ chưa có việc làm của ta rất đông, vấn đề là ta phải biết cách tổ chức và quản lý như thế nào thôi."

Vâng. Ta thiếu tổ chức. Thiếu phương tiện? Có tiền mua có ngay. Trái lại, tổ chức là công trình dài hơi. Phải nhận diện ra những yêu cầu chính, ý thức tổ chức là cần thiết, phải có ý chí và quyết tâm, quan niệm được tổ chức ra sao, rồi còn phải thể nghiệm, lâu ngày chày tháng mới thành hình được một tổ chức đáp ứng cho điều kiện cụ thể của ta. Nhưng khi đó mới thoát cái nạn luộm thuộm trong tổ chức mà nếu tiếp tục thì dù cho trong tay có phương tiện tối tân cũng bất lực.
 

Để cho người bệnh được chăm sóc khi đau ốm

 
Chỉ trong vòng ít năm quan hệ y tế trong nước đã và đang chuyển nét, ngày càng hao hao bộ mặt hệ của miền Nam trước 1975. Một hệ dành cho kẻ có tiền, ưu tiên cho thành thị.

1. Người nghèo cơm ghe bè bạn tới cửa không dễ gì được vào bệnh viện, vào rồi chưa chắc được nhanh chóng điều trị. Một chuyện thật trong muôn vàn: tháng 4.1993, chị B.T. Kim Liên, hai vợ chồng là giáo viên ở Càn Long, Trà Vinh làm thủ tục nhập viện Trung tâm ung bướu TPHCM để mổ khối u ung thư vú. Nhà nghèo không đủ tiền nằm giường riêng, mà giường miễn phí thì đông nghẹt, hai vợ chồng chị Liên kéo nhau ra sống trong khuôn viên bệnh viện như hàng trăm bệnh nhân nghèo khác, chầu chực hai tháng trời. Trong khi đó chị phải đóng hầu hết các khoản tạm ứng chi phí cho ca mổ và phần lớn tiền thuốc theo toa bác sĩ. Bệnh viện giải thích, nếu chị thuộc diện miễn phí sẽ hoàn lại số tiền lúc xuất viện. Nghèo mới được miễn phí, nhưng thân mang bệnh, phải chạy vạy ra tiền đóng cho đủ trước đã ...

Mỗi bệnh viện có hai cổng: cổng khám bệnh thông thường và cổng dành cho trường hợp cấp cứu không thu tạm ứng. Song vẫn "nên" đóng cho chắc. Bệnh viện Bình dân, 100.000 đồng, Viện Tai-Mũi-Họng, 200.000, Trung tâm ung bướu từ 150.000 đến 300.000 (Thanh Niên 3.5.94).

Thủ tục hành chánh cần được giản tiện hoá, cho bệnh viện không là một thành trì, người dân không dễ dàng qua cửa.

2. Bộ trưởng y tế Nguyễn Trọng Nhân có lần than rằng "hàng chục năm nay đội ngũ bác sĩ trẻ chưa có ai giỏi..." (Lao Động l.3.94). Không biết nhận định này đúng đến mức nào. Chỉ biết rằng muốn có tay nghề giỏi phải có đào tạo trong thời sinh viên và liên tục sau khi ra trường, bằng học hỏi và trau dồi trong hành nghề. Nhưng còn phải có điều kiện tối thiểu để hành nghề. Một bác sĩ trẻ ở Viện Tim nói với nhà báo (Tuổi Trẻ l.3.94): " Chúng tôi có thể mổ những em bé sơ sinh nhưng nếu không có bác sĩ rất giỏi ở khâu hồi sức thì em bé sẽ chết. Ngược lại có người hồi sức rất giỏi, nhưng nếu phẫu thuật viên yếu thì cũng thất bại.". Và có thể thêm nếu không có bác sĩ nội tim mạch chẩn đoán chính xác, nếu thiếu chuyên gia xét nghiệm giỏi, y tá lành nghề, thiếu trang thiết bị... Ngày nay một cá nhân thầy thuốc xuất sắc không đủ để giải quyết tốt cho người bệnh. Mà cần cả một êkíp đồng bộ có tinh thần đồng đội liên hợp nhiều khoa.

Khâu tuyển chọn vì thế thêm quan trọng. Thực tế hiện nay là nhiều sinh viên tốt nghiệp xuất sắc, do không "quen biết" phải chịu cảnh thất nghiệp, trong khi không ít người trình độ thua kém do "chạy vạy" được nhận vào bệnh viện lớn.

Chưa có chính sách tuyển chọn theo tiêu chuẩn tài năng thích ứng với chức vụ – như thi tuyển công khai – thì khó tạo được những êkíp lành nghề. Và sẽ không giữ được người bỏ công sức ra trau chuốt tay nghề, nếu không có chính sách khuyến khích:

1. tạo điều kiện trau dồi không ngừng và trao đổi với đồng nghiệp nước ngoài

2. trả lương đủ sống cho có thể đem hết tâm trí vào nghề nghiệp

3. hình dung ra được tiền đồ chức nghiệp.

Hiện nay bỏ hết tâm trí vào nghề nghiệp thì hàng ngày chật vật với đồng lương khốn nạn, con đường tương lai lại mịt mờ. Tiêu chuẩn dùng người, thăng chức trong chế độ hiện hành chẳng phải là khả năng và tinh thần chức nghiệp.

3. Hệ thống y tế cơ sở nông thôn có danh nhưng chưa có thực chất (xem phần III, đ.d.). Tiếng thì ta không đến nỗi thiếu bác sĩ, nhưng con số 1 bác sĩ cho 2439 người dân là trên giấy tờ. Thực tế, chẳng nói làm gì miền núi xa xôi hiểm trở, ngay đến đồng bằng sông Cửu Long trù phú cũng trống vắng bác sĩ. Trong khi hàng trăm bác sĩ ở thành phố không có việc làm, nông thôn tìm đỏ con mắt không ra.

Nhà chức trách kêu gọi "các bác sĩ trẻ cần có những hi sinh nhất định để đến các vùng xa " Hi sinh, có thể chấp nhận. Nhưng trong điều kiện nào, thời hạn là bao lâu. Đi nông thôn để lãnh lương chết đói, thực tế là mất quyền trở về, đường tiến thủ bế tắc vì có qui định chỉ cho người đang công tác ở bệnh viện mới được học theo chuyên khoa... Chưa kể chẳng may rơi vào vùng lãnh chúa cường hào ác bá ngự trị, lấy gì đảm bảo cho con người chân ướt chân ráo từ xa tới không bị áp bức. Dễ hiểu là đa số bác sĩ mới ra trường thà thất nghiệp chứ không nhận đi xa thành phố.

Để ra khỏi tình trạng này nên có những biện pháp:

1. ưu tiên cho các bác sĩ chấp nhận công tác ở xa, về huyện, về xã, sau một thời gian nhất định được quyền đi học thêm chuyên khoa hay thuyên chuyển về;

2. Xét lại chính sách buộc phải là cán bộ nhà nước mới được mở phòng mạch tư. Đã chấp nhận khu vực y tế tư nhân thì phải cho bác sĩ đã tốt nghiệp quyền được mở phòng mạch riêng ở mọi nơi.

Khi mạng lưới y tế tư phát triển tới nông thôn, gánh nặng được chia sớt, khu vực công có thể thu hẹp lại, dành sức tập trung đầu tư thuốc men, trang thiết bị cho những nơi thực sự có nhu cầu. Song song giảm bớt nhân viên, tăng năng suất hiện rất thấp - điều tra tại ba tỉnh cho thấy rằng ở nông thôn trung bình 5 nhân viên của cơ sở y tế chỉ xem bệnh mỗi ngày được cho 6 người (The World Bank, t.l.đ.d, tr. 164) - để có thể trả lương thích đáng cho người làm công tác y tế.

4. Chấp nhận khu vực tư nhân như một thành phần hữu cơ của hệ y tế có nghĩa là người hành nghề tư cũng như công có đầy đủ quyền lợi và nghĩa vụ của mình. Nghĩa vụ với bệnh nhân, đặt quyền lợi của người bệnh lên trên hết, nghĩa vụ với đồng nghiệp, với pháp luật. Cần có thiết chế đủ uy lực – y sĩ đoàn, nha sĩ đoàn, dược sĩ đoàn, do người trong nghề tín nhiệm bầu ra – cầm cân nảy mực, thảo ra bộ quy chế hành nghề, cứu xét và trừng phạt vi phạm quy chế.

Có vậy mới ngăn được những nếp không hay trong nghề y trước 1975 ở miền Nam, hiện đang trở lại xem thường sức khoẻ bệnh nhân, ví dụ dùng chất có hại đã bị cấm, như silicone để sửa sắc đẹp, làm hư hoại diện mạo thân chủ; thiếu lương tâm nghề nghiệp, như biên toa cho người bị lao mua thuốc bừa bãi, mặc cho người bệnh dùng thuốc trụ sinh không liên tục, vi trùng lao lờn thuốc, bệnh trở nặng và khó trị hơn. Trong khi biết rằng săn sóc với phác đồ chuyên khoa và được trạm y tế theo dõi, đã ít tốn kém cho người bệnh mà khả năng lành bệnh rất cao. Cùng những thói như quảng cáo thiếu liêm sỉ. Thói biên đơn thuốc giá thật đắt nhưng không cần thiết, tạo thói quen lạm dụng thuốc men vô ý thức, v.v...

5. Đối với một nước nghèo, đạt hiệu quả cao nhất với dược liệu ít tốn kém nhất, phải là một phương châm thấm nhuần phong cách của người thầy thuốc ngay từ khi còn là sinh viên. Và biết giáo dục người bệnh trong tinh thần đó.

Muốn được vậy, trước hết chính quyền cũng phải có một chính sách dược liệu thuận hướng:

i) Xây dựng công nghiệp dược phẩm. Nên hay không sản xuất tại trong nước những loại thuốc nào, là vấn đề tế nhị phải được đắn đo thảo luận. Nhưng có những dược phẩm rõ ràng là phải đầu tư làm ra tại chỗ. Thật khó hiểu khi một nước 70 triệu dân không xây dựng được nhà máy sản xuất dịch truyền – là nước trong đó chỉ có một dúm muối – công nghiệp hiện đại. Để cứ làm theo lối thủ công, giá thành đã đắt lại không đạt tiêu chuẩn an toàn cho bệnh nhân. Số lượng cần mỗi năm cho cả nước là 10 - 20 triệu lít, bỏ tiền ra nhập những chai dịch truyền là một phí phạm vô cùng phi lý.

ii) Có chính sách nhất quán, ký hợp đồng với các công ty dược phẩm để được cung cấp số lớn với giá rẻ.

iii) Ưu tiên mua thuốc đồng chủng loại (générique) nghĩa là những dược liệu mà bằng sáng chế đã hết thời hạn đặc quyền, phương thức bào chế rơi vào sở hữu công cộng, công ty dược phẩm nào cũng có quyền sử dụng, giá rẻ mà chất lượng không khác gì thuốc đặc chế. Khi Natroxen, thuốc chống viêm rất thông dụng ở Hoa Kỳ vào lĩnh vực công cộng giá từ 48 $US tụt xuống còn 8 $. Nhiều nước có chính sách khuyến khích dùng thuốc đồng chủng loại, tại Đức loại này chiếm 34% dược phẩm trong đơn thuốc. Chính sách đúng đắn có khả năng giảm hơn một phần ba tài khoản mua thuốc ngoại của một nước nghèo.
 

Phương thức tài trợ cho hệ y tế

 
Nước ta đang phát triển. Hệ y tế phải được phát triển theo khả năng và nhịp độ phát triển kinh tế và xã hội. Đó là một quá trình dài hơi, vì vậy cần có dự án từng bước xây dựng dần nên một hệ đồng bộ về nhân sự, về trang thiết bị. Như vậy cần biết trước khá chính xác về ngân sách dự trù cho mỗi năm.

Để tài trợ cho y tế, có nước dựa vào hệ bảo hiểm, có nước dùng sắc thuế. Phương thức nào, căn bản cũng là trích từ tài sản của nhân dân. Vấn đề là chọn lựa cách làm gọn nhẹ ít phí tổn quản lý nhất trong điều kiện cụ thể.

Nhân dân ta còn nghèo, đa số sống ở nông thôn, đóng góp cho y tế chưa là bao. Lập một bộ máy riêng để quản lý là tiêu hao hết một phần thu nhập. Những nước như Canada (xem phần I, Diễn Đàn số 30.5.94), Đan Mạch tài trợ y tế bằng thuế là chính, mà hệ y tế của họ chẳng kém nếu không trội hơn các nước chủ yếu dùng hệ bảo hiểm. Ta có thể nghiên cứu qui định một tỷ lệ thuế dành cho y tế đánh trên thu nhập của các lao động, cán bộ, công nhân, thương gia, nông dân. Bù lại – ngoài các dịch vụ sức khoẻ ban đầu dĩ nhiên là miễn phí – mọi người đều được hưởng một số dịch vụ y tế không phải trả tiền. Các dịch vụ này cần được nghiên cứu cho thích ứng với yêu cầu cơ bản, thích nghi với khả năng ngân sách y tế và tăng dần theo sức đóng góp của nhân dân khi kinh tế phát triển hơn.

Nguyên tắc là có sự tương trợ giữa mọi người, đóng góp của mỗi người nhiều hay ít tùy theo thu nhập của mình. Cách làm này tương đối đơn giản, bớt được phí tổn quản lý, giấy tờ phiền hà. Không gì ngăn cản có bảo hiểm y tế cho các dịch vụ y tế ngoài các dịch vụ cơ bản miễn phí. Và cũng có thể để cho khu vực tư nhân kinh doanh khâu bảo hiểm y tế phụ trội này.

Trong tình trạng kinh tế nước ta đóng góp của người lao động chắc chắn không đủ, cần bổ sung chi phí y tế bằng một số sắc thuế khác, chọn sao cho không cản trở phát triển kinh tế.
 

Cho một nền y học mở, ra xã hội và về tương lai

 
1. Cái nhìn khuôn hẹp y tế "như một đòi hỏi xã hội riêng biệt." quên mất rằng y tế là một sinh hoạt xã hội toàn diện. Chỉ xin nêu lên một khía cạnh, y tế và công nghiệp.

Y tế một nước 70 triệu dân là phản ảnh của nền công nghệ của cả nước. Ngược lại sinh hoạt y tế kích thích và đòi hỏi sự phát triển của công nghiệp, đặc biệt là công nghiệp dược phẩm và công nghiệp sinh y (biomédicale). Làm giàu cho đất nước, tạo công ăn việc làm cho người dân. Với điều kiện là có chính sách thích nghi: Biết tập trung xây dựng một công nghiệp dược đáp ứng cho xu hướng phát triển cả khu vực Đông Nam Á, không đầu tư vụn vặt như hiện nay, chạy theo cái lợi nhỏ bé và nhất thời riêng cho ai ai. Biết khuyến khích ngành công nghiệp sinh y, bảo quản, lắp ráp, sản xuất máy móc, chất phản ứng mà yêu cầu mỗi ngày mỗi tăng. Chỉ riêng một cái máy chụp cắt lớp (scanner) mỗi tuần phải tiểu tu, hàng tháng cần đại tu, thường khi phải triệu kỹ sư từ Xingapo hay Nhật Bản, Âu châu, mỗi chuyến trả cho họ hàng chục ngàn đôla, đủ cho thấy rằng cách nhìn y tế như một động cơ thúc đẩy công nghiệp có tầm quan trọng của nó.

2. Quan niệm y học như một ốc đảo của riêng ngành y không sao giải quyết được các vấn đề phức tạp sức khoẻ con người đặt ra. Vì thế y học thế giới mở rộng về hướng các khoa học tự nhiên, khoa học xã hội... Các nhà giảng huấn, nghiên cứu y học thường được đào tạo theo cả hai hệ: bác sĩ y khoa và tiến sĩ khoa học. Bản thân áp dụng được các khái niệm, cách đề cập vấn đề và phương pháp đặc thù của khoa học tự nhiên hay xã hội để giải quyết vấn đề thực tiễn mà còn giúp cho tầm nhìn rộng, cộng tác hiệu quả hơn với các nhà khoa học khác ngành.

Trường y dược có đặt trong khuôn khổ viện đại học mới tiện đường trao đổi, cộng tác với các ngành khoa học khác. Và cần có nhân viên giảng huấn và nghiên cứu thuộc các ngành khoa học xã hội và tự nhiên. Dĩ nhiên phải đối xử với họ và bảo đảm lộ trình chức nghiệp bình đẳng với giáo chức ngành y mới mong thu hút được người thực tài.

Có vậy mới có cơ sở vững chắc cho y học tương lai. Mở đường cho một cái nhìn con người toàn diện. Khi đó quan hệ thầy thuốc và con bệnh có cơ cận nhân tình hơn. Một điểm cần lưu tâm hiện nay là đời sống trở lại bình thường, không thể chỉ chú ý duy nhất đến cái đau thể xác. Có cái đau nào, dù điểm xuất phát là thân xác mà không tác động đến tinh thần. Nước Pháp dân số hơn 50 triệu, có trên 10.000 bác sĩ, chuyên gia về tâm lý và tâm thần. Đếm cả nước ta chưa được đến 300. Không phải vì người Pháp điên, mà vì ta chưa chú ý đến khía cạnh tâm thần, đến con người toàn diện. Mà đây sẽ là đòi hỏi ngày càng cao khi đời sống thực sự bình thường.

Có vậy mới đưa y học của ta thực sự hoà nhập y học thế giới. Biết đề cập giải quyết những vấn đề y tế cụ thể của ta với phương pháp nghiêm túc, có khả năng góp phần vào kiến thức chung của nhân loại. Mà ngày nay, nghiên cứu nghiêm túc thường phải kết hợp y học với nhiều ngành như toán, hoá, lý, dân số học, xã hội học, ... tuỳ theo vấn đề và góc cạnh đề cập, nghiên cứu lâm sàng lại càng cần thiết sự kết hợp này.
 

*

Một hệ y tế chỉ có ý nghĩa khi đặt trong một dự phóng tổng quát cho tương lai dân tộc. Mục đích bài này là khơi vấn đề, trong chờ đợi một dự phóng chung, mỗi người dân có thể tìm thấy chỗ đứng, chỗ góp ý, góp sức của mình.

 
B.S. Bùi Mộng Hùng

(8.94)